
SIRINGHE MONOCOMPONENTI E BICOMPONENTI 1:1 E 4:1



CONSENSO INFORMATO PER IL TRATTAMENTO SBIANCANTE PROFESSIONALE “CHAIRSIDE”
LA PROCEDURA
Il trattamento professionale sbiancante è un procedimento clinico appositamente studiato per migliorare il colore dei Vostri denti e viene effettuato mediante l’uso di prodotti specifici a base di Perossido di Idrogeno. Esso produce il massimo possibile di sbiancamento dei Vostri denti nel minore tempo possibile e con ridotta sensibilità dentinale residua. Durante la procedura il Gel Sbiancante viene applicato sui Vostri denti per un tempo variabile in relazione alla percentuale di Perossido di Idrogeno in esso contenuto. Per la durata dell’intero trattamento, un apribocca di plastica sarà inserito nella Vostra bocca per aiutarvi a tenerla aperta e le Vostre gengive saranno protette da una speciale barriera isolante per prevenire un accidentale contatto del gel a base di Perossido di Idrogeno con le gengive stesse.
Il colore dei vostri denti sarà registrato prima e dopo il trattamento.
I RISCHI
Tutti i trattamenti clinici, incluso lo sbiancamento dei denti, hanno alcuni rischi ed alcune limitazioni. Le complicazioni sono assolutamente poco frequenti:
• Sensibilità Dentinale: Durante il processo di sbiancamento dei denti, alcuni pazienti possono avvertire una certa sensibilità dentinale. Questo è normale soprattutto se i vostri denti sono particolarmente sensibili. Vi preghiamo pertanto di informarci circa la sensibilità dei vostri denti prima del trattamento e faremo di tutto per limitare il vostro disagio.
• Irritazione delle Gengive e dei Tessuti: Lo sbiancamento può causare infiammazione delle gengive, dei labbri e dei margini delle guance, se il gel a base di Perossido di Idrogeno viene in contatto con questi tessuti Vengono posti materiali specifici a protezione, ma, talvolta, nonostante i nostri sforzi, questo può accadere. In ogni caso, il disturbo è di breve durata e di poco conto: può essere sufficente sciacquare la bocca con acqua calda salata.
Protesi e Restauri esistenti: Ponti e Corone o restauri in composito o porcellana non vengono assolutamente sbiancati e, pertanto, alla fine del trattamento potrebbero non uniformarsi nel colore con il resto dei denti che sono stati sottoposti a processo di sbiancamento.
RESPONSABILITÀ
Se non avete ben capito quanto vi è stato spiegato, Vi preghiamo di comunicarcelo prima dell’inizio del trattamento.
RISULTATI:
In molti casi si ottengono ottimi risultati, ma non esiste un metodo per sapere qaunto verranno sbiancati i vostri denti.
Lo sbiancamento dentale professionale è controindicato in caso di gravidanza, allattamento, per i pazienti di età inferiore ai 12 anni e per chiunque sia allergico ai perossidi.
Sono consapevole che lo sbiancamento dei denti non è garantito. Sono consapevole che, dopo il trattamento di sbiancamento dentale professionale dovrò astenermi per 48 ore dal consumare sostanze cromogene come per esempio pomodori, caffè e tabacco. Con la firma del presente consenso informato, dichiaro di avere letto il presente documento e di essere pienamente consapevole dei rischi, delle complicazioni e dei benefici che possono derivare dal trattamento di sbiancamento dentale professionale.
Firma del Paziente: ________________________ Data: _______________
Nome del paziente: ________________________ Data: _______________